一、起草背景

我市自2020年1月1日起，在全市范围内全面推进住院费用按疾病诊断相关分组（以下简称DRGs）结合点数付费改革。由于DRGs付费根据临床疾病类型、手术操作及并发症、合并症等因素进行分组支付，因此较适用于急性期住院费用的支付，对于长期、慢性病等住院费用则更适合按床日付费管理。

工作开展以来，我市积极探索床日付费与DRGs点数付费管理的有效衔接机制。2021年，通过区分MDCB （神经系统疾病及功能障碍）和MDCT （精神疾病及功能障碍），提高了部分长期慢性病的支付标准。2022年，通过优化AH19（气管切开伴呼吸机支持≥96小时）病组和重症康复长期病例支付政策，进一步提高了重症病例支付标准。当前，我市床日付费管理仍不够精细，需进一步优化完善。

二、政策依据

1.《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》（医保办发﹝2019﹞36号）

2.《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》的通知（浙医保联发（2019）21号）

3.《浙江省省级及杭州市基本医疗保险住院费用DRGs点数付费实施细则（试行）》（浙医保联发（2020）11号）

三、主要内容

《杭州市医疗保障局关于进一步优化完善按床日付费管理的通知》基本框架包括基本原则、付费分类、不同分类管理规则、付费标准制定、梯度支付管理和工作要求共6个部分。

（一）关于基本原则。对床日付费管理的指导原则进行明确，一是要坚持市级统筹，实现管理全域覆盖。二是要坚持系统思维，实现制度更可持续。三是要坚持分类管理，确保付费更加合理。四是坚持动态调整，确保标准更加科学。

（二）关于付费分类。明确了按照国家医疗保障局DRGs分组方案和技术规范的主要诊断大类（以下简称MDC）分类标准，结合不同疾病临床特点，将床日付费分为：气管切开伴呼吸机支持≥96小时（以下简称AH19）病组类，重症康复类，神经系统疾病及功能障碍（以下简称MDCB）类，精神疾病及功能障碍（以下简称MDCT）类，肌肉、骨骼疾病及功能障碍（以下简称MDCI）类和一般床日付费。同时明确了后续可根据临床诊疗实际和医保管理需要做适当调整。

（三）关于不同分类管理规则。一是根据不同疾病的临床治疗特点和不同治疗阶段医疗资源消耗实际，将MDCB和MDCI类床日付费按照急性期、亚急性期和恢复期进行分期管理，对不同分期设置不同的付费标准。二是根据护理院（护理中心）的机构设置标准和收治病患病情实际，分别设置护理院（护理中心）和其他类型医疗机构MDCT和一般床日的付费标准。MDCT和一般床日费用不予分期管理。

（四）付费标准制定。明确了市医疗保障部门研究制定不同类型床日付费的适用对象、申请条件以及合理的分期标准等具体管理规则，并负责制定主城区的床日付费标准；各区、县（市）医疗保障部门负责制定辖区内床日付费标准并报市医疗保障部门核准。床日付费标准可根据实际床日费用、住院总体费用发生情况等进行动态调整，经市医疗保障部门研究确定后公布执行。

（五）关于梯度支付管理。明确了原则上对连续2个结算年度内，按床日付费住院时间累计超过365天的病例，三级以下医疗机构的相应分类床日付费标准按梯度下降。

（六）关于工作要求。一是要强化统筹协调。明确了各地各单位要进一步加强组织领导和统筹协调工作，在工作推进中出现疑难问题的，由市医疗保障部门牵头，会同各区、县（市）医疗保障部门及时研究确定解决方案，确保床日付费工作顺利实施。二是要严密组织实施。明确了各地医保部门要切实加强对辖区内定点医疗机构床日付费的管理，制定和完善床日付费月度预拨方案，进一步减轻医疗机构资金垫付压力。三是要加强宣传引导。按床日付费是医保支付管理的重要内容之一，参保人员基本医疗保障待遇不受本通知影响。各地各单位要切实加强宣传引导，及时回应社会关切，确保按床日付费工作取得实效，更好地保障参保人员的基本医疗需求。

四、政策举措

（一）进一步提高医保精细化管理水平。按照国家医疗保障局DRGs分组方案和技术规范的主要诊断大类（以下简称MDC）分类标准，结合不同疾病临床特点，将床日付费分为不同类型，设置不同分期，根据不同适用对象，设置不同的付费标准，确保付费更加合理。

（二）科学高效使用医保基金。研究制定不同类型床日付费的适用对象、申请条件以及合理的分期标准等具体管理规则，付费标准根据实际床日费用、住院总体费用发生情况等进行动态调整，采用梯度支付管理模式，有效提高医保基金使用绩效。

五、适用对象

杭州全市范围内定点医疗机构。

六、注意事项

（一）目前，按照浙江省DRG细分组目录（1.1）版的分类标准，结合不同疾病临床特点，将床日付费分为6大类,后续根据浙江省DRG细分组目录（2.0）版对床日付费病组名称进行适当调整。

（二）根据不同等级、不同类型医疗机构的定位及治疗成本的差异，分别设置相关的付费标准。其中，三级医疗机构床日付费采用申请制，三级以下医疗机构采用纳入制。

（三）医疗机构应按要求做好出入院管理，对符合收治条件的参保人员根据康复不同分期设置不同付费标准，无需办理中途结算。

七、关键词解释

（一）DRG（疾病诊断相关分组）

疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRG）是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付方式的一个重要工具。DRG实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。

例如：

（二）MDC（主要诊断大类）

以病案首页的主要诊断为依据，以解剖和生理系统为主要分类特征，参照ICD-10（国际疾病分类第十版）将病例分为主要诊断大类（Major diagnostic categories，MDC）。MDC用英文字母A-Z表示。

例如通知里面的MDCB：神经系统疾病及功能障碍；

MDCI：肌肉、骨骼疾病及功能障碍；

MDCT：精神疾病及功能障碍。

（三）ADRG（核心疾病诊断相关组）

在各大类下，再根据治疗方式将病例分为“手术”、“非手术” 和“操作”三类，并在各类下将主要诊断和或主要操作相同的病例合并成核心疾病诊断相关组（ADRG），在这部分分类过程中，主要以临床经验分类为主，考虑临床相似性，统计分析作为辅助。其中编码第二位A-J共10个字母表示外科部分，K-Q共7个字母表示非手术室操作部分；R-Z共9个字母表示内科部分。

例如通知里的BW2为脑性麻痹，BY3为脊髓伤病及功能障碍，BS1为非创伤性意识障碍。

（四）ICU（Intensive Care Unit）：重症加强护理病房

（五）CCU（Coronary Care Unit）：冠心病重症监护病房

（六）一般床日

除气管切开伴呼吸机支持≥96小时（AH19）病组类、重症康复类、神经系统疾病及功能障碍（MDCB）类、精神疾病及功能障碍（MDCT）类和肌肉、骨骼疾病及功能障碍（MDCI）类外，其他统一纳入一般床日付费。

八、新旧政策差异

（一）分类管理。分为六大类：AH19病组类、重症康复类、MDCB、MDCT和MDCI、一般床日付费。其中MDCI为新增分类。

（二）分期管理。将MDCB和MDCI类床日付费按照急性期、亚急性期和恢复期进行分期管理，不同分期，设置不同付费标准。分期管理为新增内容。

（三）分型管理。考虑护理院（护理中心）的机构设置标准和收治病患病情实际，MDCT和一般床日分别设置护理院（护理中心）和其他类型医疗机构的付费标准。分型管理为新增内容。

（四）分级管理。按照不同医疗机构等级，设置不同支付标准。分级管理为延续原政策。

（五）梯度管理。按床日付费住院时间累计超过365天的病例，降低支付标准。梯度管理为新增内容。

九、解读机关、解读人及联系方式

解读机关：杭州市医疗保障局

解读人：杨军

联系电话：0571-89583024